Görüntülü görüşmeyle, bir terapist eşliğinde canlı yürütülen psikoterapiyi inceleyen meta-analizler, bu seansların ardından belirgin iyileşmeler görüldüğünü ve sonuçların incelenen çalışmalarda yüz yüze terapiyle büyük ölçüde benzer olduğunu bildirmektedir. Kanıt en çok kaygı, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu gibi alanlarda ve bilişsel davranışçı terapi (BDT) uygulamalarında birikmiştir. Bununla birlikte randomize kontrollü çalışma sayısı sınırlıdır ve bu bulgular her kişi ya da her sorun için aynı sonucun alınacağı anlamına gelmez.
Bu yazı yalnızca araştırma kanıtına odaklanıyor: meta-analizlerin neyi incelediği ve ne bulduğu, kanıtın hangi alanlarda daha güçlü olduğu, terapötik ilişkinin ekran üzerinden nasıl kurulduğu, sonucu etkileyen koşullar ve araştırmaların sınırlılıkları. Online ile yüz yüze arasında nasıl seçim yapılacağını online terapi mi, yüz yüze terapi mi yazımızda ayrıca ele aldık.
Önce bir ayrım: hangi "online terapi"den söz ediyoruz?
Araştırmalarda "online terapi" başlığı altında birbirinden oldukça farklı uygulamalar incelenir. İki ana grubu ayırmak gerekir:
- Görüntülü görüşmeyle terapist eşliğinde psikoterapi: Terapist ve danışan, yüz yüze seansa benzer biçimde, aynı anda ve canlı olarak görüntülü görüşmede buluşur. Kliniğimizde online seans dendiğinde kastedilen budur.
- İnternet tabanlı BDT programları (İngilizce kısaltmasıyla ICBT): Kişi, yazılı veya dijital modüllerden oluşan yapılandırılmış bir programı çoğunlukla kendi başına yürütür; "rehberli" programlarda bir uygulayıcı mesajla veya kısa görüşmelerle geri bildirim verir.
Bu iki yöntemin bulguları birbirine aktarılamaz. Bir ICBT çalışmasının sonucu, görüntülü seansların etkisine dair bir kanıt değildir; tersi de geçerlidir. Aşağıda her çalışmanın hangi yöntemi incelediğini ayrıca belirtiyoruz.
Görüntülü psikoterapi üzerine araştırmalar ne söylüyor?
Canlı görüntülü psikoterapiyi inceleyen bir meta-analizde Fernandez ve arkadaşları, görüntülü terapi alan grupların seans öncesi ve sonrası durumunu karşılaştıran 56 çalışmayı (1.681 katılımcı) ve görüntülü terapiyi yüz yüze terapi ya da başka karşılaştırma gruplarıyla kıyaslayan 47 çalışmayı (3.564 katılımcı) bir araya getirmiştir (Fernandez ve ark., 2021). Görüntülü terapide başlangıçtan sona belirgin bir iyileşme bulunmuş, bu iyileşme bekleme listesindeki gruplardan anlamlı biçimde fazla, yüz yüze terapiyle arasındaki fark ise önemsiz düzeyde çıkmıştır. Görüntülü terapide başlangıçtan sona ölçülen ortalama etki büyüklüğü g = 0,99 olarak bildirilmiş; olası yayın yanlılığı hesaba katıldığında bu değer g = 0,54'e düşmüştür. Yazarlar, etkinin bu düzeltmeden sonra zayıflasa da güçlü kaldığını belirtir.
Görüntülü görüşmeyle sunulan ruh sağlığı hizmetlerini daha geniş bir çerçevede inceleyen 2021 tarihli bir başka meta-analiz, kendisinden önceki yirmi yılda yayımlanan 57 çalışmayı kapsar; bunların 43'ü müdahale sonuçlarını, 14'ü değerlendirme güvenilirliğini incelemiştir (Batastini ve ark., 2021). 4.336 danışana ait 281 sonuç ölçümünde görüntülü hizmetlerin etkileri yüz yüze sunulan müdahalelerle büyük ölçüde denk bulunmuştur. Bu çalışma yalnızca psikoterapiyi değil, farklı klinik ortamlardaki çeşitli ruh sağlığı ve davranışsal sağlık hizmetlerini kapsar.
Kanıt hangi alanlarda daha güçlü, nerede sınırlı?
Fernandez ve arkadaşlarının analizinde, en az altı çalışmanın bulunduğu kaygı, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu alanlarında görüntülü terapinin başlangıçtan sona etki büyüklükleri 1,00'e yaklaşmıştır. Yaklaşıma göre bakıldığında bu etki BDT uygulamalarında 1,34, BDT dışındaki yaklaşımlarda 0,66 olarak bulunmuştur (Fernandez ve ark., 2021). Bu karşılaştırmalar aynı grubun önceki ve sonraki durumuna dayanır; kontrol grubuyla yapılan bir karşılaştırma değildir.
Bu tablo kanıtın en çok nerede biriktiğini gösterir, başka alanlarda görüntülü terapinin işe yaramadığını göstermez. Ancak çalışma sayısı az olan sorun alanları ve BDT dışındaki terapi yaklaşımları için daha temkinli olmak gerekir. Fernandez ve arkadaşlarının analizinde BDT dışındaki yaklaşımlar tek bir grup olarak raporlanmıştır; psikanalitik psikoterapi gibi belirli bir yaklaşımın görüntülü uygulanmasına dair ayrı bir sonuç bu analizden çıkarılamaz.
İnternet tabanlı BDT programları için ne biliniyor?
İnternet tabanlı ve rehberli BDT programlarını aynı çalışma içinde yüz yüze BDT ile doğrudan karşılaştıran 20 çalışmayı (1.418 katılımcı) içeren bir meta-analizde, tedavi sonunda iki format arasında genel olarak denk etkiler bulunmuştur (Hedges g = 0,05) (Carlbring ve ark., 2018). Yazarlar, tek tek psikiyatrik ve bedensel rahatsızlıklar için yapılmış karşılaştırmaların henüz az olduğunu ve genel denkliğin ortaya konması için daha büyük örneklemli çalışmalara ihtiyaç bulunduğunu vurgular.
Bu bulgu, kendi kendine veya rehberli yürütülen programlara aittir; terapistle canlı yürütülen görüntülü seanslar hakkında bir sonuç çıkarmak için kullanılamaz.
Terapötik ilişki ekran üzerinden kurulabilir mi?
Terapist ile danışan arasındaki çalışma ilişkisi (terapötik ittifak), psikoterapi araştırmalarında üzerinde en çok durulan konulardan biridir ve online terapiye dair en sık dile getirilen çekince de ekran üzerinden bu ilişkinin kurulup kurulamayacağıdır. Görüntülü görüşmeyle yürütülen psikoterapide ittifakı ve sonuçları inceleyen 12 çalışmanın değerlendirildiği bir sistematik derleme ve meta-analizde, çalışmaların tümünde görüntülü terapide iyi düzeyde bir ittifak ve iyi sonuçlar gözlenmiştir (Norwood ve ark., 2018). Bununla birlikte meta-analizde ittifak puanları yüz yüze terapiye göre daha düşük bulunmuş (standart ortalama fark −0,30) ve ittifak açısından görüntülü terapinin yüz yüze terapiden aşağı kalmadığı gösterilememiştir. Hedeflenen belirtilerdeki azalma ise yüz yüze terapiden aşağı kalmamıştır (standart ortalama fark −0,03).
Bu bulgular birlikte okunduğunda, ekran üzerinden de işleyen bir terapötik ilişki kurulabildiği, ancak ilişkinin niteliğine dikkat etmenin ve zorlandığınız noktaları seansta dile getirmenin önemli olduğu söylenebilir. Terapist seçerken bu uyumun neden önemli olduğunu online psikolog seçerken yazımızda anlattık.
Online terapinin işlemesini kolaylaştıran koşullar
Araştırmalar ortalama sonuçları raporlar; tek bir sürecin nasıl ilerleyeceği büyük ölçüde koşullara bağlıdır. Klinik deneyimde öne çıkan koşullar şunlardır:
- Mahremiyet: Seans sırasında yalnız ve rahat konuşabileceğiniz bir ortam, görüntülü terapinin belki de en belirleyici koşuludur. Gizlilik ve veri güvenliği konusunu online terapi güvenli mi yazımızda ayrıntılı ele aldık.
- Bağlantı: Sık kopan bir görüntü veya ses, konuşmanın akışını bozar ve zor konuların açılmasını güçleştirir.
- Süreklilik: Online seanslar ulaşım engelini ortadan kaldırdığı için düzenli devam etmeyi kolaylaştırabilir; düzenlilik terapinin önemli koşullarından biridir.
- Hazırlık: Seanstan önce ve sonra birkaç dakika ayırmak, kliniğe gidip gelirken kendiliğinden oluşan geçişin yerini tutabilir. Pratik adımlar için online terapi nasıl yapılır yazımıza bakabilirsiniz.
Online terapi her durum için uygun değildir. Örneğin kendine zarar verme riskinin yüksek olduğu dönemlerde, evde güvenli ve mahrem bir ortam bulunmadığında veya yakın ve yüz yüze bir değerlendirme gerektiğinde yüz yüze görüşme ya da farklı bir destek biçimi daha uygun olabilir. Bu değerlendirme ilk görüşmede birlikte yapılır.
Araştırmaların sınırlılıkları nelerdir?
Bu bulguları değerlendirirken şu sınırlılıkları akılda tutmak gerekir:
- Randomize kontrollü çalışma sayısı görece azdır ve çalışmaların yöntem ile sonuçları raporlama biçimi tutarsız, çoğu zaman eksiktir (Batastini ve ark., 2021).
- Etki büyüklüklerinin bir kısmı aynı grubun öncesi ve sonrasının karşılaştırılmasına dayanır; bu tür karşılaştırmalar zamanla kendiliğinden olan değişimi ayırt edemez.
- Yayın yanlılığı ortalama etkiyi olduğundan büyük gösterebilir; Fernandez ve arkadaşlarının analizinde düzeltme sonrası etki belirgin biçimde küçülmüştür.
- Çalışmaların büyük kısmı BDT'yi ve belirli tanı gruplarını incelemiştir; diğer yaklaşımlara ve sorun alanlarına genelleme sınırlıdır.
- Bulgular çalışmalara katılan örneklemlerle sınırlıdır; farklı ülke, sağlık sistemi ve danışan gruplarına genellenirken dikkatli olmak gerekir.
Bu nedenle meta-analiz bulguları genel eğilimi gösterir; bireysel bir sonuç öngörüsü değildir ve kliniğimiz açısından bir sonuç vaadi anlamı taşımaz.
Kliniğimizde online terapi
Şişli Bomonti'deki kliniğimizde seanslar yüz yüze veya görüntülü görüşmeyle online olarak yürütülür ve 50 dakika sürer. Online seansların nasıl işlediğini online terapi sayfamızda, online çalışan uzmanlarımızı online psikolog sayfamızda bulabilirsiniz. Randevu adımları için psikolog randevu sayfamıza bakabilirsiniz.
Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır ve bir uzman değerlendirmesinin yerini tutmaz. Kendinize zarar verme düşünceleriniz varsa beklemeden 112 Acil Çağrı Merkezi'ni arayın veya en yakın acil servise başvurun.
Sık Sorulan Sorular
1. Online terapi yüz yüze terapi kadar etkili mi?
Görüntülü psikoterapiyi inceleyen meta-analizlerde sonuçlar, incelenen çalışmalarda yüz yüze terapiyle büyük ölçüde benzer bulunmuştur. Kanıt en çok kaygı, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu alanlarında ve BDT uygulamalarında birikmiştir; diğer alanlarda çalışma sayısı daha azdır.
2. Online terapi ile internet tabanlı terapi programları aynı şey mi?
Hayır. Görüntülü terapide terapistle canlı ve eş zamanlı seanslar yapılır. İnternet tabanlı BDT programlarında ise kişi yapılandırılmış modülleri çoğunlukla kendi başına yürütür. Araştırma bulguları bu iki yöntem arasında birbirine aktarılamaz.
3. Ekran üzerinden terapistle güven ilişkisi kurulabilir mi?
Görüntülü terapiyi inceleyen çalışmaların tümünde iyi düzeyde bir terapötik ittifak gözlenmiştir; ancak meta-analizde ittifak puanları yüz yüze terapiye göre daha düşük bulunmuştur. Seans içinde kendinizi nasıl hissettiğinizi konuşmak ilişkinin güçlenmesine yardımcı olur.
4. Online terapiden en çok yararı nasıl görebilirim?
Yalnız ve rahat konuşabileceğiniz bir ortam, sağlam bir internet bağlantısı, kulaklık kullanımı ve seanslara düzenli devam etmek, görüntülü terapinin işlemesini kolaylaştıran başlıca koşullardır.
5. Araştırma sonuçları benim için de geçerli olur mu?
Meta-analizler ortalama sonuçları gösterir; bireysel bir sonucu öngörmez. Sizin için uygun yöntemin online mı yüz yüze mi olacağı ilk görüşmede koşullarınız ve ihtiyacınız birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Kaynaklar
- Fernandez, E., Woldgabreal, Y., Day, A., Pham, T., Gleich, B., & Aboujaoude, E. (2021). Live psychotherapy by video versus in-person: A meta-analysis of efficacy and its relationship to types and targets of treatment. Clinical Psychology & Psychotherapy, 28(6), 1535–1549. DOI: 10.1002/cpp.2594 PubMed 33826190
- Batastini, A. B., Paprzycki, P., Jones, A. C. T., & MacLean, N. (2021). Are videoconferenced mental and behavioral health services just as good as in-person? A meta-analysis of a fast-growing practice. Clinical Psychology Review, 83, 101944. DOI: 10.1016/j.cpr.2020.101944 PubMed 33227560
- Norwood, C., Moghaddam, N. G., Malins, S., & Sabin-Farrell, R. (2018). Working alliance and outcome effectiveness in videoconferencing psychotherapy: A systematic review and noninferiority meta-analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25(6), 797–808. DOI: 10.1002/cpp.2315 PubMed 30014606
- Carlbring, P., Andersson, G., Cuijpers, P., Riper, H., & Hedman-Lagerlöf, E. (2018). Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 47(1), 1–18. DOI: 10.1080/16506073.2017.1401115 PubMed 29215315